腹泻系列-儿童艰难梭菌相关性腹泻
本文的受众是具有死磕精神的儿科医生。本文的目标是看完后，你就是小专家。
导读：
近期，病房里收了一个慢性腹泻的孩子，腹泻断断续续，时好时坏，但就是不除根，最后诊断为艰难梭菌腹泻，经过口服甲硝唑后康复。
儿童长期腹泻，尤其是长期使用抗生素后的腹泻，久治不愈的，一定要考虑是否有艰难梭菌感染，下面咱们就来看下这是个什么东东。
一切泛泛而谈的文章都是耍流氓，不仅要讲清楚为什么，还要知道到底怎么办！！
能用图片说明的问题，那就上图，能少说几句话的，就少bibi。
一、什么是艰难梭菌？●艰难梭菌（Clostridiumdifficile），又叫难辨梭菌，是一种专性厌氧的革兰阳性芽孢杆菌，分布于健康人和动物的肠道及粪便中，自然界中也广泛存在。
●艰难梭菌有两种存在形式，储存功能的芽孢和有生物功能、能释放*素的繁殖体。
●在外界通常以芽孢（spore）形式存在，芽孢具有较强的抵抗力，可在外界环境存活数周至数月。一旦定植，会转变为繁殖体（vegetativeforms）[1]。繁殖体在潮湿空气中可以存活数小时[2]。下图为芽孢和繁殖体一体时的样子。
●下图为繁殖体和芽孢的转变过程。1-7是繁殖体变成芽孢的过程，8是脱离了芽孢囊的芽孢，9是由芽孢发芽，生成繁殖体。
●该菌属于条件致病菌，在正常情况下，人类肠道中常规存在着艰难梭菌，但是艰难梭菌受到双歧杆菌等优势菌群的抑制，数量较少，不足以致病。
解释：肠道内是无氧气的（几乎），所以是厌氧菌。为什么是艰难梭菌呢？因为厌氧，不好分离，所以叫艰难，哈哈。芽孢不怕氧，所以在自然界中广泛分布。
二、艰难梭菌在肠道内的形态？在结肠中，尤其是乙状结肠中，艰难梭菌感染以功能状态的繁殖体存在，且对抗菌药物敏感。在非结肠部位，艰难梭菌感染以孢子状态存活[3]。
芽孢在小肠中暴露于胆酸后，开始发芽，变成繁殖体，之后快速移到大肠中。
解释：
●为什么到结肠才能定植呢？因为这里的环境最适宜啊。艰难梭菌的繁殖体生存能力较差，需要无氧、PH较高的环境，所以小肠内有氧气较多，PH值低，不适合生存的，结肠中氧气最少，PH值高，适合生存。
●结肠中有氧气吗？哈，是有氧气的，为什么呢？你知道屁吗？屁中就有4%的氧气，而屁是结肠中大肠杆菌产生的，那你说结肠中有没有？
●为什么乙状结肠更甚呢？因为这里地方好啊，除了具备其生存条件，第一，这个地方还是平的！之前的肠道一直蠕动蠕动，繁殖体也跟着动，到这里平啦，那就歇歇吧（我这是在搞笑，这样好记）。第二，再往下就是直肠啦，再向下走的话，就要排除体内啦，艰难梭菌说，我不会这傻滴！
●外界进入体内的繁殖体，芽孢怎么继续生存呢？即使繁殖体在外界活啦，进入体内了，到了胃里也被胃酸烧死啦。芽孢不怕的，对热、酸、化学性和抗生素高度耐受。它就继续向下走啊走，走到小肠啦，遇到胆汁酸啦，铛铛，结合啦，开始发芽，生成繁殖体。前面说啦，繁殖体在有氧、潮湿的环境下可以活几个小时的，所以，繁殖体就赶快向大肠跑吧，不然就死啦。
●芽孢需要部分初级胆汁酸盐诱导，将其转变为繁殖体，次级胆汁酸盐则可抑制难辨梭菌[4]。
三、什么是艰难梭菌相关性腹泻？艰难梭菌相关性腹泻（Clostridiumdifficileassociateddiarrhea）是由肠道艰难梭菌异常过度增殖、释放*素引起的,以腹泻为主要表现的感染性疾病。轻者可能无症状，重者会导致伪膜性肠炎。
解释：伪膜性肠炎（pseudomembranouscolitis，PMC）是一种主要发生在结肠，亦可累及小肠的急性黏膜坏死、纤维素渗出性炎症，因病灶肠黏膜表面覆盖有*白或*绿色伪膜而得名。图片极为恶心，小心！
四、为什么会导致该病？●直接原因就是艰难梭菌过度增殖，包括内源性的（本来肠道中的）和外源性的（医院内的）。
●根本原因是长期使用抗生素导致的肠道菌群失调，长期使用抗生素（尤其是广谱抗生素）会将肠道正常定植菌群杀灭，但对艰难梭菌影响不大，尤其是目前艰难梭菌的耐药性逐渐增强。所以会导致内源性或外源性的艰难梭菌异常、过度增殖，分泌*素，导致腹泻及其他表现。
●其他相关因素：长期住院，免疫抑制患者，质子泵抑制剂使用。
解释：
●什么抗生素和艰难梭菌感染相关：
◆.所有抗生素都有导致该疾病的可能性，但是联合使用抗生素、广谱抗生素对该病影响较大，联合使用抗生素大于30天，与重症、复发性艰难梭菌感染高度相关。
◆.青霉素、克林霉素、头孢菌素、氟喹诺酮类(各种沙星)和该病联系较大（这些药物为常见药，用多了拉肚子，大家应该有经验吧？）。
◆.四环素、氨基糖苷类（庆大霉素/阿米卡星）和其关系不大，因为厌氧菌都不怕氨基糖苷类的药物（可以记忆为肠道厌氧菌爱吃糖，不怕啦）；四环素可以杀灭艰难梭菌。
●长期住院的患者，第一可能使用的抗生素较多，医院内艰难梭菌不少，第三长期住院的病人体质弱，免疫力低下。
●质子泵抑制剂使用后降低胃酸，杀灭的菌减少；另外导致肠道环境PH升高，利于其生长。
●免疫抑制患者，可能需要长期广谱抗生素使用，肠道粘膜受损，抗体减少都会导致艰难梭菌过量繁殖。
五、艰难梭菌怎么导致疾病的？内源性或外源性的艰难梭菌，进入肠道的粘膜层，附着于肠上皮细胞，产生*素A（TcdA）、*素B（TcdB），这些*素导致肠粘膜细胞损伤，产生腹泻等症状。不产*素的艰难梭菌是不会导致症状的。
*素B的*性大于*素A，在致病作用中起关键作用。*素A和B与肠粘膜刷状缘细胞上的*素受体结合，改变细胞肌动蛋白骨架，导致炎症和细胞死亡。这些改变导致上皮通透性增加，水分吸收减少，肠液和电解质分泌增加导致腹泻；还会导致粘膜受损，严重时脱落细胞和渗出的纤维素、炎性细胞形成伪膜。
病理变化详解：
●部位：可发生于肠道的任何部位,以结肠（特别是乙状结肠）最多见：原因就是因为艰难梭菌喜欢在这个地方呆啊。病变一般局限在肠道粘膜层和粘膜下层，严重者向下发展，波及肠壁全层导致肠穿孔。
下图为肠壁的解剖结构，肠壁从内向外分为粘膜层，粘膜下层，肌层，浆膜层。粘膜层分为上皮、固有层和粘膜肌层，内有单层柱状上皮细胞（杯状细胞），腺体（杯状细胞组成，分泌作用）；粘膜下层有血管。结肠没有绒毛，但是其上皮细胞会形成隐窝，就是消化腺，具体在下面附录内讲解。
●整个问题的核心就是炎症反应。细菌释放出*素（下图1），导致上皮细胞肿胀、变形、坏死、脱落（下图3，4）；间质细胞水肿；微血管扩张，白细胞释放到局部（下图2）；炎症反应加重，导致大量纤维素渗出，与炎性细胞和脱落的上皮细胞、粘液、坏死细胞碎片形成*绿色的伪膜（下图5），伪膜剥离后暴露出溃疡，肠蠕动时会有下腹痛。
●炎症导致肠上皮细胞功能受损，吸收水分能力降低，导致腹泻；伪膜覆盖在隐窝开口处，使黏液分泌受阻，腺体扩张甚至破裂。
●黏膜下层含有血管，炎症反应时，血管扩张，充血；黏液渗出可导致粘膜下层增厚。
六、临床表现是什么？临床表现轻重不一，可以从无症状的携带者、轻中度腹泻到暴发性或假膜性肠炎。
●无症状携带者：健康的新生儿、婴儿、幼儿中常见。艰难梭菌肠道定植在小于1岁时常见，之后逐渐降低。无症状携带者是艰难梭菌的重要的储藏器。
●腹泻：最常见的症状。
时间：在使用抗生素或使用后数周内开始，偶尔有使用抗生素后10周才发病的。
程度：轻到中度的腹泻最常见。
性状：水样便，量较大；疾病最严重时期会超过10次/天,通常5-6次/天。肉眼血便不常见，发生率小于15%。
伴随：常伴随发热、肠痉挛或者下腹痛。查体可能会有下腹压痛。停止：一般在停药后5～8天停止，个别可持续2-3周，甚至2个月。
●伪膜性肠炎：儿童期少见，报道较少，可能和儿童内镜检查少有关。
使用多种抗生素3周内起病；发热；长期的水样便；腹痛和腹胀；血常规白细胞和幼稚白细胞升高；血便（肉眼血便或者潜血阳性）或粘液便；便常规白细胞阳性。少数严重病例出现酸中*及电解质紊乱、低血容量性休克、低蛋白血症及严重浮肿、中*型巨结肠、肠穿孔、弥漫性血管内凝血(DIC)、肾衰竭和脓*症，甚至死亡。
●爆发性结肠炎：除了以上症状外，其可导致中*性巨结肠和肠穿孔。
◆中*性巨结肠通过腹部平面诊断，结肠明显扩张并伴有严重的全身中*症状。腹部X线平片显示小肠扩张、气液平面（酷似肠梗阻）和由于肠黏膜下水肿出现的凸向肠腔内部的拇指样印迹征，见下图红色圆圈和箭头处。
临床表现除发热和腹痛外，可以有恶心、呕吐、明显腹胀、脱水、精神萎靡、心动过速等，由于肠道分泌液和粪便存留于运动障碍、扩张的肠道中，因而无明显腹泻或无大便排出[5]。
◆肠穿孔：表现为板状腹，肠鸣音减弱，压痛，反跳痛，腹部平片可见游离气体。下图红色箭头为穿孔后出现的游离气体。
七、儿童中的情况如何？美国年的调查提示，小于18岁的儿童的发病率为24.2/，，2/3的为社区获得性的，院内感染的多为严重型的（NAP1/BI/）。目前儿童的发病率较前提高。
●新生儿和小婴儿（小于12个月的）：无症状的产*艰难梭菌携带者非常常见。新生儿的定植率为25-50%，婴儿的定植率为40-70%。健康的无症状的婴儿大便可能会检测出艰难梭菌的菌体或者*素（成人假膜性肠炎的水平才会检测出来）。小于2岁的儿童，腹泻和艰难梭菌*素之间没有联系，什么年龄的孩子对艰难梭菌的易感性增加也不是很清楚。虽然小孩子不容易因艰难梭菌致病，但是相关病例也是有的。
解释：为什么小婴儿细菌在肠道定植多（携带者很常见），但是没有什么临床表现？因为发病是细菌和宿主二者相互作用的结果。婴儿免疫系统发育不成熟，肠道内相应受体缺乏，艰难梭菌*素缺乏作用靶位，不能引起相应的炎症反应。
●大孩子：大孩子携带者降低，2-3岁之后，其定植率会下降到5%，和成人差不多。学龄期儿童和青少年如果没有易感因素的话，其病情通常很轻。大于65岁的老人感染的话，症状可能会重。
易感因素：
◆免疫功能问题–因为其频繁或长时间使用广谱抗生素，肠黏膜损害，抗体缺乏。
◆炎症性肠病–炎症性肠病发作期小儿艰难梭菌感染有关。艰难梭菌感染的早期诊断和治疗，可改善预后。
◆先天性巨结肠症–小儿先天性巨结肠症可能由于结肠运动停滞，导致艰难梭菌感染。
◆肠道术后，使用抗生素或者局部肠道功能损伤，或者肠道菌群改变。
八、什么时候考虑该病？腹泻长时间不好，尤其是之前使用过抗生素的病人，或者现在正是用抗生素治疗腹泻，但是越治越坏的：比如出现发热、腹痛、腹泻一直不好转。
九、实验室检查●一般检查：
血常规：白细胞升高，大于15*10^9/L（病情较重时）,杆状粒细胞升高；CRP升高。
血生化：低蛋白，白蛋白小于25g/L（病重时才有）。
便常规：潜血阳性，红细胞、白细胞升高。
●诊断性检查：包括艰难梭菌*素和大便产*性艰难梭菌培养阳性。这些检查不能区分是定植还是感染（有菌不一定感染，产*不一定感染）。
◆时机：患者有症状，腹泻大于3次/天，临床症状提示艰难梭菌感染或者有易感因素的，一下是具体的：
小于1岁的，在患有巨结肠或其他肠道动力疾病时检查。
1-3岁的，其他导致腹泻的原因排除后，检查。
大于3岁的，临床症状提示艰难梭菌感染，伴有易感因素的，检查。
◆标本：因为大便中的艰难梭菌*素在室温2小时就会出现讲解，所以要及时送检，如果不能及时送检，放在4摄氏度保存。
●试验方法[6]：
◆*素的酶联免疫试验（EnzymeimmunoassaysfortoxinAand/orB，EIA）：检测*素A和B，快，花费少，但是敏感性不是很高，大约63-94%。
◆核酸扩增试验（Nucleicacidamplificationtests，NAAT)：检测编码*素A和B的基因，敏感性和特异性都高，但是不能区分细菌定植或致病。检查快，但是贵。
◆谷氨酸脱氢酶的酶联免疫试验（EnzymeimmunoassaysforGlutamatedehydrogenase，EIA）：所有的艰难梭菌在繁殖时，都会产生谷氨酸脱氢酶，可以认为其为一种抗原蛋白。该试验不能区分产*菌株和不产*菌株，通常用来作为筛选。
◆细胞*试验（Cellculturecytotoxicityassay）：检测*素的金标准，可以检测出是否有*素，敏感性和特异性最高，与临床结局关联好，但是操作要求高，花费大，不是常规检测。
◆产*性培养：通过特殊选择性培养基，探测出产*性的菌株。这是检测产*性艰难梭菌的金标准，但是操作要求太高，没有成为常规检测方法。
以上这么多检查，推荐核酸扩增试验或者先用谷氨酸脱氢酶的酶联免疫试验筛选，阳性后再用NAAT法检测。
十、影像学检查影像学不是必须的检查，但是可以为严重并发症提供第一手资料。轻度疾病时，腹部影像学检查通常正常，以下情况在中重度疾病时可坑出现:
●肠壁增厚，下图CT箭头所见：
●手风琴征（Accordionsign）：在CT中，增厚的结肠黏膜在肠腔内对比剂的衬托下，形成黑白相间的影像，下图红色箭头所示（造影剂是白色的，肠粘膜是灰色的，二者交替，看着像手风琴，哈，真不是很像！！）：
●肠壁结节
●腹水
●中*性巨结肠时结肠扩张
●气腹
十一、内镜检查该检查使用非常少，在急性病时，怀疑是艰难梭菌感染，但是便检查阴性时可以使用。结肠镜可以诊断伪膜性肠炎，也可以获得新鲜的肠道组织进行检查。
检测到2-5mm大小*色斑块，强烈支持伪膜性肠炎的诊断，图片见条目3。
十二、怎么诊断？需要结合病史、临床表现和检查结果：明显的腹泻症状（一天大于3次，稀便）或者肠梗阻症状；伴有艰难梭菌检测阳性或者内镜提示伪膜性肠炎。
十三、分度十四、治疗●无症状的艰难梭菌携带者，不需要治疗。
●有症状的，停用抗生素，如果不能停用的，尽可能的改用窄谱的、短疗程的抗生素。
●对患儿进行支持治疗，避免脱水，避免其他中*症状。
●轻度的感染，推荐停用抗生素、适当的支持治疗。
●持续的轻度感染（停抗生素后仍腹泻）或者中度感染，推荐首选使用甲硝唑，剂量为30mg/kg.天，口服，一天4次，使用10-14天，每次最大量为mg。口服甲硝唑吸收很快，很快在粪便中达到有效浓度，并且随着病情的好转，其浓度快速降低，无症状携带者的粪便中检测不到甲硝唑。
●重度感染者，首选万古霉素口服，40mg/kg.天，一天4次，使用10-14天，每次最大量为mg。伴有并发症的重度感染者，最大量可以用到mg每次，一天4次，临床症状好转后，减到正常用量。万古霉素口服后不会吸收，所以很快在粪便中达到非常高的浓度，因为口服剂型的非常贵，医院选择使用注射剂型的万古霉素口服。
●轻中度的感染者，甲硝唑和万古霉素的疗效、复发率未见统计学差异。重症患者首选万古霉素，因为甲硝唑复发率高。
●重度感染，不能口服给药的（例如肠梗阻、中*性巨结肠的），使用静脉甲硝唑，30mg/kg.天，一天4次，每次最大量为mg。并且合用万古霉素保留灌肠，1天4次，配成1ml生理盐水:5mg万古霉素的溶液，用量：1-3岁，每次50ml，4-9岁，每次75ml，10岁以上，每次ml。灌肠时注意防止肠穿孔。
●手术治疗：危及生命的重症感染伴有中*性巨结肠，肠穿孔，急腹症时，可能需要手术治疗。
●疗效通过临床症状评估，一般治疗后2-3天见效，但腹泻可能会维持4-5天。症状好转后，无需复查便艰难梭菌，因为其病好之后，在肠道中仍可能定植，但查个便常规是可以滴。
●治疗失败的定义为病程持续进展或者治疗数日（3-4日）后无改善。治疗失败的，应该重新评估腹泻的原因，如果确实找不到其他病原，但就使用万古霉素。
●复发的治疗：儿童中通常有12-30%的复发率，多在治疗后8周内出现，具体原因不明。
◆第一次复发时，要明确是否是艰难梭菌感染，轻度症状时，可以不使用针对艰难梭菌的抗生素。但一旦达到治疗标准：持续的轻度感染（停抗生素后仍腹泻）或者中度感染，重复上次的治疗。
◆再次或多次复发，推荐使用口服万古霉素，逐渐减量[7]：
10mg/kg.次（最大mg/次），1天4次，使用10-14天，之后，
10mg/kg.次（最大mg/次），1天2次，使用7天，之后，
10mg/kg.次（最大mg/次），1天1次，使用7天，之后，
10mg/kg.次（最大mg/次），2天1次，使用7天，之后，
10mg/kg.次（最大mg/次），3天1次，使用14天。
◆其他可选择的治疗复发的药物：非达霉素（目前美国仅批准用于18岁以上人群，其作用和万古霉素相似，但是复发率低，该药儿童应用正在研究）；利福昔明（在美国批准用于12岁以上的旅游时腹泻）；硝唑尼特可用于大于1岁孩子的腹泻，其效果和万古霉素、甲硝唑相似；替考拉宁和万古霉素的效果相似，副作用小，儿童中使用的报告较少。
◆粪便微生物移植（不是开玩笑）：对于反复艰难梭菌感染的，可以使用该方法,就是健康人捐献粪便，然后移植给患者。该方法在成人中已经证实有益，儿童的研究较少，仅有个案报道。移植的方式有很多种：口服胶囊，胃管，空肠置管，肛入等方法都可以。
◆复发的预防：艰难梭菌治疗后数周，仍属于易感人群，这段时间要做好预防措施，包括：避免抗生素治疗；做好手消*（详见下面预防），尤其是便前后；避免使用胃酸抑制剂。
●其他治疗方式
◆益生菌：目前，没有确定的研究证明益生菌治疗艰难梭菌导致的腹泻有好处，但联合万古霉素或甲硝唑使用益生菌，对于轻中度的感染可能是有好处的（个人认为，从发病的机理来说，使用益生菌肯定是有好处的，只是还需要进一步设计优秀的研究证明）。
◆被动免疫治疗：*素A和B的单克隆抗体，目前研究提示可以减少艰难梭菌的复发，但不是常规治疗手段，仍需要进一步研究。部分研究认为，使用免疫球蛋白（IVIG）联合万古霉素后甲硝唑有效。
◆*素吸附类药物：儿童目前无研究，成人中有研究提示有效，使用阴离子树脂吸附*素，目前有两种药物，考来替泊（colestipol）和考来烯胺（cholestyramine）。该药物应该和万古霉素合用，因为其也能吸附万古霉素，所以要间隔2小时使用。
十五、预后多数患儿会康复，没有后遗症。住院治疗患儿中，艰难梭菌感染和病死率，住院时间长短和花费相关。
十六、预防●芽孢在自然界中可生存数月，可耐受酒精类的消*剂，肥皂、过氧化氢和洗必泰（chlorhexidine，氯已定）、漂白粉（次氯酸钙）有效。
●医院外的防护：艰难梭菌感染的病人是传播的关键，因此，这些病人便后、饭前一定要使用肥皂洗手。腹泻的家庭成员和其他人不要使用一个厕所，使用过的厕所或其他公共场所可以使用漂白剂消*（1份漂白剂加10份水）。
●院内防护：早发现；病人单间隔离，使用单独的卫生间；接触病人带手套；肥皂水洗手；院内使用1：10的漂白剂消*；洗必泰洗澡；这类病人最好能使用一次性医疗器械[8]。
●另外，尽量减少抗生素使用量。
附录小肠和结肠内壁结构区别。
●小肠上有绒毛，具有吸收和分泌功能，是肠粘膜层的上皮层和固有层向肠腔突起而成。上皮含有吸收细胞、杯状细胞（具有分泌粘液，润滑和保护作用）和少量的内分泌细胞。固有层中含有大量小肠腺。
●结肠上没有绒毛，表面光滑，其粘膜内上皮细胞（杯状细胞、吸收细胞、内分泌细胞）会反折，形成隐窝，但是没有小肠那么参差不齐，隐窝形成消化腺。
参考文献：
[1].Clostridiumdifficileinadults:Epidemiology,microbiology,andpathophysiology..uptodate.
[2].VegetativeClostridiumdif?cileSurvivesinRoomAironMoistSurfacesandinGastricContentswithReducedAcidity:aPotentialMechanismToExplaintheAssociationbetweenProtonPumpInhibitorsandC.dif?cile-AssociatedDiarrhea?ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMOTHERAPY,Aug.,p.–
[3].版美国艰难梭菌感染临床实践指南.美国结肠和直肠外科医师学会.
[4].SorgJA,SonensheinAL.ChenodeoxycholateisaninhibitorofClostridiumdifficilesporegermination.JBacteriol.;(3):–.
[5].儿童艰难梭菌感染.临床儿科杂志..29(6)：-.
[6].Clostridiumdifficileinfectioninchildren:Clinicalfeaturesanddiagnosis..uptodate.
[7].Clostridiumdifficileinfectioninchildren:Treatmentandout